Safety Evolution

วันนี้ผมได้บรรยายเรื่องความรู้พื้นฐานด้านธุรกิจการบินให้กับเพื่อน ๆ พนักงานได้ฟังที่มาที่ไปต่าง ๆ ของกฏระเบียบและข้อบังคับสากลของการบินพลเรือน

แต่ผมคงจะไม่มาเล่าให้ทุกคนอ่านในนี้หรอกครับ ที่การบรรยายใช้เวลาประมาณ 2 ชั่วโมงด้วยสไลด์ประมาณ 14 แผ่นนั้นยังต้องรีบ

ถ้านั่งเขียนก็คงเป็นหนังสืออีกหนึ่งเล่มได้

ผมตัดส่วนหนึ่งของสไลด์แผ่นแรกมาอธิบายให้ได้อ่านกันครับ

แผนภาพที่ผมทำขี้นใหม่นี้มาจากต้นฉบับใน ICAO Doc.9859 Safety Management System ใน Doc.9859 นั้นเป็นคำขยายความถืงวิธีการที่จะสร้างมาตรฐานในการปฏิบัติตามข้อกำหนดต่าง ๆ ให้ได้ตามที่ระบุไว้ใน ICAO Annex 19 Safety Management

ก่อนที่จะถึง SARP (Standards and Recommendation Practices) ใน Annex 19 ได้พูดถึง Safety Evolution เอาไว้ด้วยแผนภาพนี้ครับ

(อ่านเรื่อง Annex คืออะไร https://www.facebook.com/Capt.sopon/posts/10206378106114553 )

หรือใน A Pilot Book เล่มแรก ปกสีดำครับ)

ถ้าอ่านใน Annex ก็จะค่อย ๆ เข้าใจว่า ในยุคแรก ๆ ของการบินพลเรือนนั้นต้องถือว่าเริ่มกำเนิดขึ้นมาจริง ๆ อย่างเป็นทางการก็คือ ช่วงปี 1994 ที่ได้มีการสัมมนาร่วมกันของประเทศต่าง ๆ ทั่วโลกที่เมืองชิคาโก จนกระทั่งได้ออกมาเป็นคัมภีร์แรกของการบินพลเรือนสากล The Chicago Convention

ช่วงแรกของการบินนับตั้งแต่ยุคที่วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยียังไม่แข็งแกร่ง

ยังเป็นช่วงเริ่มต้นของการพัฒนาทั้งเครื่องบินและเครื่องยนต์ระบบต่าง ๆ

การเกิดอุบัติเหตุส่วนใหญ่จึงมาจากปัญหาทางเทคนิคที่เกี่ยวกับความรู้พื้นฐานและความสามารถในการพัฒนาของเทคโนโลยีด้านต่าง ๆ

ทั้งด้านวัสดุศาสตร์ โครงสร้างเครื่องบิน หรือการบังคับเครื่องบิน ในช่วงนี้จึงเป็นช่วงของ Technical Factors

หลังจากนั้นก็มีการพัฒนาทุกสิ่งทุกอย่างเกี่ยวกับการบินอย่างรวดเร็วและต่อเนื่องจนปัญหาเรื่องเทคโนโลยีไม่ดีนั้นลดน้อยลงไป

แต่อุบัติเหตุยังคงมีเกิดขึ้นอยู่แต่เปลี่ยนปัญหาไปที่ ความบกพร่องในการจัดการกับเครื่องบินและวิธีการบินแทน

เข้าทำนองเทคโนโลยีนำหน้า แต่คนที่ใช้ตามไม่ทัน หรือไม่มีวิธีบริหารจัดการทางการบินทีกำจัดจุดอ่านความผิดพลาดของคนออกไป

ในยุคนี้จึงเรียกว่าเป็นช่วงของ Human Factors ที่ทำให้เกิดปัญหาหรือเป็นต้นตอของการเกิดอุบัติเหตุต่าง ๆ อาจจะเกี่ยวโดยตรงกับการบินและนักบินหรือเกี่ยวข้องโดยทางอ้อม เช่น การซ่อมบำรุง เป็นต้น ช่วงของ Human Factors นั้นจึงเป็นช่วงที่ถือกำเนิด model ต่าง ๆ ทั้งหลายแหล่ที่เกี่ยวกับการป้องกันอุบัติเหตุที่สืบเนื่องจากความบกพร่องของคน

ไม่ว่าจะเป็น Swiss Cheese Model, SHELL Model หรือแม้กระทั่งการถือกำเนิดของวิชา CRM (Crew Resource Management) ที่มุ่งเน้นไปที่การฝึกฝนและพัฒนาระบบการฝึกและการกำกับการในแก้ไขความบกพร่องของคนในการปฏิบัติงานในหน้าที่ต่าง ๆ โดยการกำหนดเป็น SOP (Standard Operating Procedure) หรือการทำเป็นรายการปฏิบัติ (Checklist)

เมื่อเทคโนโลยีก็ดีขึ้นแล้ว คนก็เก่งขึ้นแล้ว (เพราะมีระบบและข้อกำหนดในการฝึกอบรมที่ชัดเจนขึ้น)

การบินก็เติบโตมากขึ้น ๆ เครื่องบินลำใหญ่ขึ้น ใหญ่ขึ้น เดินทางไปไกลมากขึ้น ๆ

สายการบินมีเครื่องบินมากมายเป็นสิบเป็นร้อย เป็นพัน ๆ ลำ มีปัญหาใหม่เกิดขึ้นคือ

ปัญหาเรื่องระบบการบริหารจัดการที่บกพร่อง ทำให้มีความผิดพลาดหรือละเลยในการกำกับดูแลด้านมาตรฐานการปฏิบัติงานต่าง ๆ

ไม่ว่าจะเป็นการเปลี่ยนอุปกรณ์ต่าง ๆ ตามวงรอบ แผนการซ่อมบำรุง การฝึกอบรมทบทวนประจำปี

การตรวจสอบศักยภาพการปฏิบัติงาน การประเมินหรือสุ่มตรวจสอบด้านการปฏิบัติงานตามขั้นตอนปฏิบัติ

การที่ Operating Size ใหญ่ขึ้น ปริมาณและความถี่มีจำนวนมากขึ้น ทุกอย่างมีปริมาณมากขึ้น หากการบริหารจัดการไม่เป็นระบบและเคร่งครัดในการกำกับดูแล

ก็จะทำให้เกิดปัญหาใหญ่ตามมา

ในช่วงนี้จึงเป็นช่วงที่อุบัติเหตุเกิดจาก Organization Factors (ส่วนตัวผมจะจำเอาเองว่ามันคือ Management Factors)

Annex 19 Safety Management ที่ถือกำเนิดมาเป็นน้องใหม่สุดเมื่อปี 2013 จึงเน้นไปที่ ระบบบริหารจัดการความปลอดภัยเป็นหลัก

โดยมี Doc.9859 Safety Management Manual เป็นคู่มือในการบริหารจัดการด้านความปลอดภัย

ระบบ SMS คือ อะไรเล่าไปก็คงยาว สรุปสั้น ๆ ให้ได้ใจความว่า

ความสำคัญของ SMS มันอยู่ที่ การทำให้เชื่อมั่นได้ว่าทุก ๆ ครั้งที่เครื่องบินจะบินขึ้นนั้นมีความปลอดภัย

#Safety #Evolution